营养素与早期肺癌

• 宏量营养素
  • 碳水化合物、蛋白质和脂肪在肿瘤营养代谢上发挥重要作用
  • 推荐营养状况良好的早期肺癌患者选择适宜的食物摄入（证据等级C，弱推荐）
• 微量营养素
  • 缺乏可能促进肿瘤发生发展
  • 推荐术前存在饮食摄入或吸收不足的患者补充生理剂量的微量营养素；围手术期接受肠外营养的患者常规静脉添加多种微量营养素（证据等级C，弱推荐）
• 膳食纤维
  • 全谷物和新鲜水果是主要来源
  • 推荐早期肺癌患者保证足量膳食纤维摄入量（证据等级C，弱推荐）

免疫营养素与肺癌

• 免疫营养治疗对肿瘤发生发展过程中的免疫、代谢和炎症反应具有重要调节作用
• 推荐早期肺癌患者围手术期使用免疫营养配方（证据等级C，弱推荐）

益生菌与肺癌

• 早期肺癌患者存在肠道菌群失衡
• 鉴于个体差异，尚无确切证据推荐在早期肺癌患者中常规使用益生菌（证据等级C，弱推荐）

围手术期营养管理

• 营养风险筛查
  • 首次营养筛查应在患者入院24h内完成，建议1周后复筛
  • 推荐采用NRS 2002量表，评分≥3分需进一步进行营养状况评定（证据等级A，强推荐）
• 营养评估和诊断
  • 营养评估
    • 确定患者有营养风险后24h内进行
    • 常用指标包括BMI、体脂率等
    • 推荐首选PG - SGA方法评估肿瘤患者营养状况，或采用GLIM（证据等级A，强推荐）
  • 营养精准诊断：基于对个体的遗传代谢等指标的精准化衡量及精确的检测技术，需考虑个体的营养状况和代谢状态
• 营养治疗
  • 术前预康复
    • 定义：在手术前的准备阶段，通过综合措施优化患者身体状况
    • 指征：NRS2002评分≥3分或存在高龄等情况应建议进行预康复；存在特定情况应给予术前营养治疗，治疗时间一般为7 - 14d（证据等级C，强推荐）
    • 目标需要量
      • 能量：肠内营养按25 - 30kcal／（kg·d）计算总能量，肠外营养非蛋白质能量按20 - 25kcal/（kg·d）
      • 蛋白质：满足机体100％的需求，每餐蛋白质摄取量≥25g，肺癌患者蛋白质需求最低标准为1.0g/（kg·d），目标范围1.2 - 2.0g/（kg·d）
      • 碳水化合物：适度减少供能比例，占总能量的35% - 50%
      • 脂肪：供能比例提升至35% - 50%，增加富含ω - 3多不饱和脂肪酸及ω - 9单不饱和脂肪酸食物，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入（证据等级A，强推荐）
    • 健康教育
      • 宣教形式：纸质手册、短视频、展板等
      • 宣教内容：肺癌围手术期膳食、手术及诊疗注意事项
      • 推荐意见：根据患者个体情况制订膳食与生活方式方案，开展充分术前健康教育（证据等级C，强推荐）
    • 术前禁食
      • 无基础疾病患者：术前2h摄入透明液体，术前6h食用易消化碳水化合物，术前10h饮用12.5％碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用量≤400mL
      • 合并肥胖或糖尿病患者：需评估术前碳水化合物饮用安全性
      • 推荐意见：不推荐手术前夜禁食，按上述方案饮用碳水化合物饮品（证据等级B，弱推荐）
    • 肠内营养
      • 适应证和禁忌证：需营养干预且消化道功能尚存者首选，特定情况禁忌
      • 支持途径：ONS适用于可吞咽且胃肠功能正常者，无法满足需求者采用其他途径，长期者推荐特定造瘘
      • 营养制剂：消化系统正常选整蛋白制剂，消化吸收障碍选水解蛋白配方，肺部疾病选高脂低碳水配方，膳食纤维≥25g/d，综合监测耐受性
      • 推荐意见：消化道功能尚存首选肠内营养，消化系统正常首选整蛋白制剂（证据等级B，强推荐）
    • 肠外营养
      • 启动条件：3 - 5d内肠内营养无法达目标能量及蛋白质需求的60%
      • 输注方式：“全合一”输注
      • 终止条件：肠内途径摄入达目标量60％以上
      • 推荐意见：及时联合肠外营养，尽早恢复肠内营养（证据等级B，强推荐）
  • 术中营养管理
    • 液体管理：目标导向液体管理，基于动态监测调节输注方案
    • 血糖管理：维持血糖在8.33mmol/L阈值之下，控制围手术期血糖波动在6.0 - 10.0mmol/L，个体化胰岛素替代与抗应激管理
    • 推荐意见：制订个体化液体与血糖管理方案（证据等级B，强推荐）
  • 术后营养管理
    • 目的和意义：降低应激反应，缓解疲劳，优化基础疾病管理，实现快速康复
    • 治疗指征：综合考量多因素确定方案，特定情况及时开展治疗，营养不良患者治疗时间宜＞4周
    • 推荐意见：术后早期进食，出现相关并发症或术前营养不良及时启动方案（证据等级B，强推荐）
    • 营养代谢和目标需要量
      • 营养代谢：与多种因素有关，术后蛋白质代谢异常
      • 目标需要量：能量25 - 30kcal／(kg·d)（无严重合并症、无发热）；蛋白质1.5g/(kg·d)，最低1.2g/(kg·d)；补充碳水化合物；提高脂肪供能比，选不饱和脂肪酸食物；参考摄入维生素及矿物质
    • 治疗的途径和方式
      • 术后宣教：多学科团队开展，涵盖膳食、护理、随访等内容
      • 早期肠内营养：术后尽早恢复经口摄食或ONS，循序渐进，优先选成品化营养制剂
      • 推荐意见：尽早恢复经口摄食或ONS（证据等级A，强推荐）
  • 院外营养管理
    • 出院营养教育：分析评估营养问题，指导饮食，涵盖多方面内容
    • 院外营养管理：有营养风险或营养不良者进行管理，鼓励经口摄入，给予ONS，多学科团队定期评估处理
    • 推荐意见：对所有患者进行出院营养教育，有风险或不良者予饮食指导和ONS并纳入管理路径（证据等级B，强推荐）
  • 手术并发症与营养管理
    • 术后肺部感染
      • 原因：多种因素致易感染，免疫功能抑制
      • 措施：早期肠内营养，应用免疫营养素
      • 推荐意见：早期肠内营养维持肠黏膜，围手术期用免疫营养素改善免疫降低感染风险（证据等级C，弱推荐）
    • 持续性肺漏气
      • 定义：术后持续肺漏气时间>5d
      • 风险因素：低BMI、低白蛋白血症
      • 措施：术前积极营养治疗，补充乳清蛋白，围手术期予优质高蛋白饮食或ONS
      • 推荐意见：有危险因素患者术前积极营养治疗降低发生率（证据等级B，强推荐）
    • 乳糜胸
      • 定义：胸导管或属支损伤致乳糜液积聚
      • 饮食：低脂或MCT为主饮食，注意营养缺乏风险
      • 治疗：无改善改全肠外营养，无效手术干预
      • 推荐意见：按饮食方案，持续无改善改全肠外营养，必要时手术干预（证据等级C，强推荐）
    • 便秘
      • 原因：多种因素致肠道蠕动受影响
      • 措施：摄入充足液体和膳食纤维，配合针对性训练
      • 推荐意见：摄入相应饮食并配合训练减少发生（证据等级C，弱推荐）
  • 特殊群体（老年人群）
    • 特点：肺癌发病率及死亡率高，营养不良影响预后
    • 措施：有营养风险者术前营养治疗，复评确定手术时机，术后早期ONS
    • 摄入量：能量20 - 30kcal/(kg·d)，可调整；蛋白质至少1.0g/(kg·d)，可调整
    • 推荐意见：实施术前营养治疗，按推荐量摄入能量和蛋白质（证据等级C，强推荐）
  • 慢性阻塞性肺疾病共病管理
    • 核心病理特征：进行性、持续性气流受限
    • 营养不良情况：25% - 40％患者处于营养不良状态，体重丢失影响预后
    • 原因：长期能量摄入不足，疾病超高能量代谢，气流受限致能量消耗高
    • 治疗目标：不增加呼吸商纠正营养不良，减少 $CO_{2}$ 产生
    • 治疗方案：高能量营养治疗，低体重患者采用高脂肪、低碳水化合物饮食
    • 推荐意见：评估营养需求，能量摄入 30 - 45kcal/(kg·d)，选择低碳水（45% - 50%）、高脂肪（30% - 35%）模式改善通气负担

小结

• 营养治疗贯穿肺癌围手术期
• 多学科整合营养管理团队全程管理影响预后
• 共识基于现有文献和专家意见，循证证据待丰富，将不断更新